Trong thực hành lâm sàng, việc chẩn đoán phân biệt suy thận cấp và suy thận mạn đóng vai trò rất quan trọng giúp điều trị đúng và tiên lượng, dẫn đến điều trị thành công.
1. Tại sao chẩn đoán phân biệt lại phát sinh?
– Hầu hết bệnh nhân khi mới đến khám đều có những biểu hiện của bệnh suy thận mà không biết rằng bệnh thận đã từng tồn tại.
– Suy thận cấp và suy thận mạn có biểu hiện lâm sàng giống nhau khi khám vì cả hai đều là hội chứng tăng urê huyết.
-Suy thận cấp và suy thận mãn tính có tiên lượng khác nhau và phương pháp điều trị khác nhau.
2. Chẩn đoán phân biệt là gì?
2.1. Giới thiệu về Định nghĩa
– Suy thận cấp là hội chứng do nhiều nguyên nhân, có thể do thận hoặc ngoài thận, dẫn đến mất chức năng cấp tính và thoáng qua ở cả hai thận do ngừng hoặc giảm nhanh mức lọc cầu thận. Biểu hiện lâm sàng là thiểu niệu hoặc vô niệu cấp tính, sau đó là tăng nitơ phi protein trong máu, rối loạn cân bằng nước và điện giải, cân bằng acid-base, phù và tăng huyết áp. Suy thận cấp có tỷ lệ tử vong cao, nhưng nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời, chức năng thận có thể được phục hồi hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn.
– Suy thận mãn tính là hậu quả cuối cùng của bệnh thận tiết niệu mãn tính, dẫn đến suy giảm dần chức năng thận tỷ lệ với số lượng nephron thận bị tổn thương, dẫn đến xơ hóa và mất chức năng không hồi phục. Các biểu hiện lâm sàng là giảm mức lọc cầu thận không hồi phục, tăng nitơ phi protein trong máu, rối loạn cân bằng nội môi và rối loạn chức năng nội tiết thận. Khi mức lọc cầu thận giảm dần, các triệu chứng trên nặng dần và cuối cùng dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, lúc này chức năng của cả hai thận đều mất hoàn toàn và phải điều trị thay thế thận.
Từ hai định nghĩa trên, có thể thấy rõ sự khác biệt giữa hai hội chứng:
+ Nguyên nhân: Có 3 nhóm nguyên nhân (trước thận, sau thận, sau thượng thận). STM là hậu quả cuối cùng của tất cả các bệnh mãn tính về thận – tiết niệu (mạch thận, cầu thận, viêm ống dẫn trứng, bệnh đường tiết niệu, bệnh thận bẩm sinh di truyền).
+ Xuất hiện: Khởi phát cấp tính, đột ngột của hf ở thận đã hoạt động trước đó. stm xảy ra dần dần ở những người đã bị bệnh thận mãn tính.
+ Tiến triển chức năng thận: Sự mất chức năng thận chỉ là tạm thời và có thể hồi phục hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn nếu bệnh nhân không tử vong. Chức năng thận STM mất dần, không có khả năng hồi phục, sớm muộn sẽ phát triển thành suy thận giai đoạn cuối.
+ Diễn tiến lâm sàng: Các biến chứng lâm sàng tiến triển qua 4 giai đoạn (khởi phát, thiểu niệu, đái ra máu, hồi phục). Tình trạng bệnh nặng dần tùy theo phân loại giai đoạn dựa trên mức giảm mức lọc cầu thận.
+ Hậu quả: Phục hồi hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn chức năng thận nếu bệnh nhân không tử vong. STM sớm hay muộn đều dẫn đến suy thận giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận.
2.2. Lâm sàng
– Lý do:
+ Có 3 nhóm nguyên nhân gây suy thận cấp:
. Nguyên nhân tiền thận là nguyên nhân gây giảm tưới máu thận cấp và mức lọc cầu thận thấp, chẳng hạn như sốc thận cấp, tắc mạch (động mạch hoặc tĩnh mạch). Phình mạch thận vỡ. Sử dụng các loại thuốc tương tác với cơ chế tự điều chỉnh lưu lượng máu ở thận.
. Thận: Một số bệnh về cầu thận và mạch máu nhỏ, chẳng hạn như viêm cầu thận tiến triển nhanh, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp gây viêm mạch máu thận, xơ cứng bì, tăng huyết áp ác tính, hội chứng tán huyết nội mạch. Bệnh viêm tắc vòi trứng cấp tính hoặc các thuốc gây hoại tử ống thận cấp như ngộ độc kim loại nặng, ngộ độc mật động vật …
. Retrorenalin là nguyên nhân gây tắc nghẽn đường tiết niệu, dẫn đến tăng áp lực thủy tĩnh trong khoang cung.
Việc tìm ra nguyên nhân của suy thận cấp là rất quan trọng và nếu loại trừ được nguyên nhân thì tiên lượng suy thận cấp rất sáng sủa.
+ Suy thận mãn bao gồm:
. Bệnh cầu thận mãn tính.
. Bệnh mô kẽ ống dẫn trứng mãn tính.
. Bệnh mạch máu thận.
. Các bệnh thận bẩm sinh và di truyền.
Việc phát hiện nguyên nhân gây bệnh ckd và điều trị tích cực có thể làm chậm sự tiến triển của bệnh ckd thành suy thận giai đoạn cuối.
– Khóa học lâm sàng:
+ Suy thận cấp được chia thành 4 giai đoạn:
. Giai đoạn ban đầu, thường kéo dài hàng giờ hoặc vài ngày, là thời điểm bắt đầu xuất hiện căn nguyên của suy thận cấp và chức năng thận vẫn chưa suy giảm.
. Thời kỳ thiểu niệu và vô niệu kéo dài từ vài ngày đến vài tuần. Nếu kéo dài trên 4 tuần thì phần lớn là hoại tử ống thận lan tỏa, chức năng thận khó phục hồi.
. Việc đi tiểu có thể kéo dài trong vài ngày.
. Thời gian phục hồi kéo dài trong vài tháng. Mức lọc cầu thận trở lại bình thường trong vòng chưa đầy 3 tháng.
+ Suy thận mạn kéo dài nhiều năm, chức năng thận suy giảm dần dẫn đến suy thận giai đoạn cuối không còn khả năng hồi phục. Học viện Thận học Hoa Kỳ phân loại bệnh thận mãn tính thành năm giai đoạn:
gĐ
mlct
(ml / ph)
Mức độ suy thận
1
& gt; 90
2
60-89
3
30-59
4
15-29
5
<15
Bệnh thận mãn tính được định nghĩa là:
+ Các dấu hiệu suy giảm chức năng thận hoặc hình thái được phát hiện bằng phân tích nước tiểu, hóa máu hoặc hình thái thận (siêu âm, chụp X-quang, v.v.) tồn tại trong một thời gian dài (hơn 3 tháng).
+ GFR dưới 60ml / phút trong hơn 3 tháng, có hoặc không có bằng chứng về tổn thương thận.
– Tiên lượng:
+ Suy thận cấp có tỷ lệ tử vong cao (tử vong do nguyên nhân chính rất nghiêm trọng đến mức tử vong do suy thận cấp hiện nay được giảm bớt bằng điều trị thay thế thận). Nếu bệnh nhân sống sót, chức năng thận sẽ hồi phục hoàn toàn, chỉ một số rất ít để lại suy thận giai đoạn cuối với tình trạng hoại tử ống thận lan tỏa và kéo dài.
+ Suy thận mạn không thể điều trị để phục hồi chức năng thận mà chỉ có thể duy trì chức năng thận ở mức ổn định trong thời gian dài. Không sớm thì muộn, người bệnh sẽ bị suy thận giai đoạn cuối và phải thay thận.
2.3. Giới thiệu về Chẩn đoán
-Chẩn đoán suy thận cấp:
+ Có thể gây suy thận cấp (một số trường hợp không rõ nguyên nhân).
+ Vô niệu cấp và thiểu niệu.
+ Tăng urê và creatinin máu sau vô niệu.
+ Mức lọc cầu thận giảm & lt; 60ml & gt;
+ Diễn biến lâm sàng qua 4 giai đoạn suy thận cấp.
+ Sinh thiết thận có giá trị chẩn đoán quyết định.
Nếu sinh thiết thận không được thực hiện chỉ dựa trên thực hành lâm sàng, tỷ lệ chẩn đoán chính xác là khoảng 80-90%.
Chẩn đoán cổ điển có xu hướng muộn, điều này hạn chế kết quả điều trị, vì chẩn đoán càng sớm, điều trị càng hiệu quả. Đồng thời, các trường hợp suy thận cấp có nước tiểu bị giữ lại (không thiểu niệu hoặc vô niệu) cũng bị bỏ sót tiêu chuẩn cổ điển.
Năm 2006, lameire và cộng sự đã đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán cho chấn thương thận cấp tính (suy thận cấp tính) để sử dụng trong các khoa cấp cứu, được gọi đơn giản là Rifle (Rủi ro, Thương tật và Thất bại, với các phân loại kết quả là Mất và Thất bại). bệnh thận). Tiêu chuẩn này được khuyến nghị bởi adqi (nhóm Sáng kiến Chất lượng Lọc máu Cấp tính (adqi)). Ưu điểm của tiêu chuẩn súng trường là tạo điều kiện chẩn đoán sớm và dễ thực hiện trong giai đoạn đầu của nguy cơ suy thận cấp hoặc chấn thương thận cấp.
Bảng 1. Tiêu chuẩn của súng trường đối với Tổn thương thận cấp tính Vô niệu và Vô niệu
+ Rủi ro:
– Mức lọc cầu thận giảm đột ngột trên 25% trong vòng 1-7 ngày – hoặc tăng gấp 1,5 lần creatinine huyết thanh trong vòng 1-7 ngày. HOẶC – Lượng nước tiểu ít hơn 0,5ml / kg / giờ x 6 giờ mặc dù đã được hồi sức truyền dịch đầy đủ
+ Chấn thương thận cấp tính:
– Mức lọc cầu thận giảm hơn 50% trong 1-7 ngày. hoặc- Creatinin huyết thanh tăng hơn 2 lần trong vòng 1-7 ngày. hoặc – lượng nước tiểu dưới 0,5ml / kg / giờ x 12 giờ
+ Suy thận cấp:
– Mức lọc cầu thận giảm hơn 75% trong 1-7 ngày. Hoặc – Mức độ creatinin huyết thanh vượt quá 3 lần trong vòng 1-7 ngày, hoặc nồng độ creatinin huyết thanh lớn hơn 4 mg / dl (trên 355 µmol / l). HOẶC – Lượng nước tiểu dưới 0,3ml / kg / giờ x 24 giờ, hoặc vô niệu trong hơn 12 giờ.
+ suy thận : Suy thận cấp kéo dài hơn 4 tuần.
+ Bệnh thận giai đoạn cuối : bệnh thận giai đoạn cuối kéo dài hơn 3 tháng
Tiêu chuẩn súng trường không áp dụng cho bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính từ trước và bệnh nhân đã dùng thuốc lợi tiểu trước đó.
Vì vậy, súng trường tiêu chuẩn dựa trên 3 thông số: tăng nồng độ creatinin huyết thanh, giảm tốc độ lọc cầu thận đột ngột và giảm lượng nước tiểu. Chẩn đoán khi có 1 hoặc nhiều hơn trong 3 thông số:
– Tăng nồng độ creatinin huyết thanh trong vòng 1-7 ngày: + 1,5-2 lần: nguy cơ suy thận cấp + 2-3 lần: chấn thương thận cấp + hơn 3 lần hoặc hơn 4mg / dl (hơn 355µmol / l): Suy thận cấp
– Mức lọc cầu thận giảm đột ngột trong vòng 1-7 ngày: + 25% -50%: nguy cơ suy thận cấp + 50% -75%: chấn thương thận cấp + trên 75%: suy thận cấp
– Giảm lượng nước tiểu: + Dưới 0,5 mL / kg / giờ trong 6 giờ mặc dù đã được truyền dịch đầy đủ: Nguy cơ suy thận cấp + Dưới 0,5 mL / kg / giờ trong 12 giờ: Tổn thương thận cấp tính + dưới 0,3 ml / kg / giờ trong 24 giờ, hoặc vô niệu trong hơn 12 giờ: suy thận cấp
Ngoài ra, Tiêu chuẩn Rifle cho phép chẩn đoán suy thận giai đoạn cuối hoặc suy thận dựa trên các tình trạng sau: – Suy thận: khi suy thận cấp kéo dài hơn 4 tuần. – Bệnh thận giai đoạn cuối: suy thận trên 3 tháng.
Lưu ý: Tiêu chuẩn súng trường không áp dụng cho bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính và những người đã dùng thuốc lợi tiểu.
Tiêu chuẩn súng trường được khuyến nghị bởi adqi (nhóm Sáng kiến Chất lượng Lọc máu Cấp tính (adqi)). Chuẩn súng trường rất thuận tiện cho việc chẩn đoán chấn thương thận cấp tại khoa cấp cứu và khoa hồi sức tích cực (icu), đồng thời có thể dùng để chẩn đoán sớm và can thiệp sớm khi có nguy cơ suy thận cấp.
-Chẩn đoán suy thận mãn tính:
Có hai câu hỏi cần xác định:
+ Việc chẩn đoán suy thận dựa trên:
. Tăng nồng độ urê và creatinin trong máu
. Giảm mức lọc cầu thận & lt; 60ml & gt;
+ Chẩn đoán suy thận mạn:
. Quá trình tăng urê máu kéo dài hơn 3 tháng. Nếu không xác định được thời gian tăng urê máu, bệnh nhân có tiền sử lâm sàng về hội chứng tăng urê huyết trên 3 tháng dựa vào tình trạng urê huyết hiện tại của bệnh nhân.
. Thời gian để giảm mức lọc cầu thận & lt; 60ml & gt;
. Kích thước thận (đo bằng siêu âm hoặc xquang) giảm đều hoặc không đều ở hai bên. Nhu mô thận bị tăng phản âm, ranh giới giữa đài hoa và nhu mô thận bị mờ.
. Đái lớn (khi 2/3 số phôi trong nước tiểu gấp đôi đường kính của bạch cầu trung tính).
Chẩn đoán suy thận mãn là suy thận cộng với ít nhất một trong các đặc điểm mãn tính ở trên. Tiêu chuẩn duy nhất cho tình trạng teo thận hai bên và mức lọc cầu thận
Kết quả mô bệnh học thu được khi sinh thiết thận không có giá trị trong chẩn đoán suy thận mạn, nhưng có giá trị trong chẩn đoán nguyên nhân gây suy thận mạn. Tuy nhiên, trong suy thận giai đoạn cuối, hầu hết các nephron là xơ hóa, và rất khó xác định nguyên nhân cơ bản.
2.4. Chẩn đoán phân biệt khi khám sức khỏe
– Suy thận cấp
+ Bệnh nhân suy thận, biểu hiện: urê, creatinin huyết thanh cao, mức lọc cầu thận
+ Suy thận cấp được chỉ định bởi:
* Chức năng thận hoàn toàn bình thường, không có tiền sử bệnh thận mãn tính.
* Có thể gây suy thận cấp.
* Thiểu niệu, vô niệu xảy ra cấp tính.
* urê, tăng creatinin huyết thanh, giảm mức lọc cầu thận & lt; 60ml & gt;
* Diễn biến lâm sàng của 4 giai đoạn suy thận cấp.
* Siêu âm thận: kích thước cả hai thận bình thường hoặc cả hai thận đều to, nhu mô thận có xu hướng giảm âm, phân giới rõ giữa nhu mô thận và bể thận.
* Kiểm tra mô bệnh học bằng sinh thiết thận có giá trị chẩn đoán quyết định (tiêu chuẩn vàng).
– Suy thận mãn tính
+ Bệnh nhân suy thận, biểu hiện: urê, creatinin huyết thanh cao, mức lọc cầu thận
+ Có ít nhất một biểu hiện mãn tính của suy thận đã mô tả ở trên.
Chẩn đoán suy thận mãn tính dựa trên lâm sàng và mô bệnh học sinh thiết thận không có giá trị trong chẩn đoán suy thận mãn tính.
– Nếu không rõ ràng, bạn có thể thêm các cờ sau:
+ Tiền sử bệnh thận mạn và protein niệu lâu ngày gợi ý suy thận mạn.
+ Thiếu máu nặng hoặc các bệnh về máu như suy tủy xương, bệnh bạch cầu mà không rõ nguyên nhân gây mất máu gợi ý suy thận mạn.
+ Tăng huyết áp trong thời gian dài dẫn đến các biến chứng cơ quan đích, như dày thất trái, tổn thương quỹ đạo độ II, iii, gợi ý suy thận mạn.
+ Siêu âm thận cho thấy nhu mô thận tăng phản âm với đường viền nhu mô và đài bể thận mờ, gợi ý suy thận mạn.
Nguồn: pgs ha hoang kiem – Viện 103
