Bệnh lý trung thất – Bệnh viện Quân Y 103

1. Chung

Trung thất là khoang ở giữa lồng ngực, giữa các khoang màng phổi. Nó bao gồm tim, các mạch máu lớn, thực quản, khí quản, dây thần kinh cơ hoành, dây thần kinh cơ tim, ống lồng ngực, tuyến ức và các hạch bạch huyết trong lồng ngực. Trung thất được bao quanh bởi màng phổi, phía trước là xương ức và phía sau là cột sống, chuỗi cạnh sống của hạch giao cảm. Trên là gốc cổ, dưới là cơ hoành.

-Trung thất trên: Nằm ở phần trên của màng ngoài tim, ranh giới phía dưới là đường nối góc ức và đốt sống ngực 4-5 (t4-t5).

– Ở vùng dưới, từ đỉnh màng ngoài tim trở xuống, vùng này được chia thành 3 phần:

+Phần trước của màng ngoài tim: trung thất trước.

+ Phần chứa màng ngoài tim và các thành phần của tim: trung thất.

+ Sau màng ngoài tim: Trung thất sau.

– Trong thực hành lâm sàng, để đơn giản người ta chia trung thất thành 3 vùng (park d.r. et al., 2005): thứ tự từ trước ra sau trên lát cắt phổi là trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau. Trung thất sau.

– Trung thất trước chứa tuyến ức, tuyến giáp và tuyến cận giáp trong khoang ngực, các mạch bạch huyết và các nhóm bạch huyết trong khoang ngực và mô liên kết.

– Trung thất bao gồm tim, màng ngoài tim, cung động mạch chủ và các mạch máu lớn, tĩnh mạch chủ và xoang trên, khí quản và phế quản chính, rốn phổi, hạch bạch huyết, dây thần kinh hoành và dây x, mô liên kết.

– Trung thất sau chứa thực quản, động mạch chủ xuống, tĩnh mạch azygos, ống lồng ngực, hạch bạch huyết, dây thần kinh x (đoạn dưới), hạch giao cảm, mô liên kết.

2. Bệnh trung thất

– Phổ biến nhất (90%) các bệnh trung thất là các khối u, hầu hết là ác tính.

– Viêm trung thất: là tình trạng viêm các mô trung thất, thường do vi khuẩn và vỡ các cơ quan trung thất. Do nhiễm trùng tiến triển nhanh nên viêm trung thất thường rất nghiêm trọng.

+ Viêm trung thất cấp: Nguyên nhân thường gặp nhất là thủng hoặc vỡ thực quản (có thể do nội soi thực quản) hoặc biến chứng của phẫu thuật tim, do vết thương thấu ngực. Biểu hiện lâm sàng cấp tính: Đau ngực, sốt, ho, khó thở, thở nhanh, nhịp tim nhanh, nuốt đau, tràn khí dưới da ở đáy cổ, nhiễm độc toàn thân nặng. Khám thực thể cho thấy đau và sưng hố thượng đòn, xương ức và khớp ức đòn, và có thể có các triệu chứng khác của chèn ép trung thất cấp tính, điển hình là hội chứng Boerhaaves (vỡ thực quản do nôn). Nội soi thực quản để phát hiện các lỗ rò hoặc chụp thực quản với chất cản quang tan trong nước để phát hiện các lỗ rò. Điều trị là nối thực quản và dẫn lưu trung thất. Ngoài nguyên nhân viêm trung thất cấp do vỡ thực quản, có thể có viêm trung thất do nhiễm trùng ở nơi khác (nay ít gặp), viêm trung thất sau mổ tim, viêm trung thất do Bacillus anthracis. . .

+ Viêm trung thất mạn tính: Viêm u hạt của các hạch bạch huyết ở trung thất do bệnh sacoit (viêm trung thất u hạt) hoặc xơ hóa trung thất. Viêm trung thất u hạt thường ít có triệu chứng và thường được phát hiện trên phim chụp X-quang ngực và được xác nhận bằng sinh thiết hạch trung thất qua nội soi. Viêm trung thất xơ cứng thường có các dấu hiệu chèn ép trung thất (trong khi X-quang trung thất bình thường), chẳng hạn như hội chứng tĩnh mạch chủ trên, các triệu chứng chèn ép khí quản, chèn ép mạch máu và thần kinh, liệt dây thần kinh, thần kinh thanh quản quặt ngược và thần kinh cơ hoành. Căn nguyên của viêm trung thất là bệnh lao, bệnh sacoit, các bệnh hệ thống có tổn thương trung thất. Gần đây, thuật ngữ viêm xơ trung thất vô căn cũng đã được sử dụng cho các tổn thương xơ trung thất không rõ nguyên nhân.

Trên phim x-quang, trung thất to ra, nhất là bờ phải khí quản, không có nhiều bờ cung như u trung thất. Đôi khi trung thất bình thường trên X quang ngực tiêu chuẩn và chụp cắt lớp vi tính có thể được sử dụng để chẩn đoán nguyên nhân của hội chứng tĩnh mạch chủ trên. Vai trò của các phương pháp điều trị cụ thể trong viêm trung thất là không rõ ràng. Ngay cả trong các biến chứng sau bệnh lao, điều trị kháng lao chỉ nên được thực hiện nếu vi khuẩn được tìm thấy trên sinh thiết đờm hoặc bệnh lao hoạt động trên lâm sàng. Điều trị viêm không đặc hiệu bằng corticosteroid hoặc phẫu thuật có thể được yêu cầu.

– Tràn khí trung thất: Là tình trạng có khí trong trung thất, ít gặp trên lâm sàng. Khí phế thũng trung thất thường do vỡ phế nang hoặc vỡ khí phế quản hoặc thực quản. Ít gặp hơn, vết thương trung thất bị nhiễm vi khuẩn sinh khí. Nếu không được điều trị, tràn khí trung thất có thể gây tràn khí màng phổi và biến chứng màng ngoài tim. Tuy nhiên, những biến chứng này không phổ biến và thường không phải do tràn khí trung thất gây ra. Tuy nhiên, những biến chứng như vậy phổ biến hơn trong hội chứng boerhaaves (vỡ thực quản do nôn) hoặc vỡ thực quản tự phát. Chẩn đoán khí phế thũng trung thất dựa trên chụp X-quang ngực. Điều trị theo nguyên nhân, nếu tràn khí trung thất gây chèn ép màng ngoài tim thì chỉ định can thiệp giải ép.

– Có nhiều tình trạng có thể gây phì đại trung thất (được phát hiện trên phim chụp X-quang ngực). Điển hình là vỡ động mạch chủ hoặc chấn thương cột sống ngực. Tuy nhiên, trung thất mở rộng do nhiễm trùng là một dấu hiệu cổ điển của bệnh than.

– Cần phân biệt với u giả trung thất: trên X-quang có thể thấy mờ quanh trung thất nhưng có các nguyên nhân bên ngoài trung thất như: ung thư biểu mô phế quản, lao cạnh trung thất, tràn dịch quanh trung thất phổi, áp-xe phổi. Có thể phân biệt bằng cách chiếu, chụp X quang ngực ở các tư thế: thẳng, xiên, xiên, chụp cắt lớp, bơm hơi trung thất, chụp thực quản.

3. Khối u trung thất

Các khối u trung thất phổ biến được chia thành:

– Các u nguyên phát thường gặp ở trung thất trước: u tuyến ức (u tuyến ức, u tuyến ức, carcinoid tuyến ức, u mỡ tuyến ức), u nang tuyến ức, u tế bào mầm, u lympho (u lympho Hodgkin và u lympho không Hodgkin), bướu giáp, u tuyến cận giáp, mô liên kết khối u.

– U trung thất thường gặp: u khí quản, u lympho, tổn thương thâm nhiễm hạch thứ phát, di căn ung thư.

– Các khối u thường gặp ở trung thất sau: u, u thần kinh, u thực quản, thoát vị hoành, nang giả tụy.

3.1. Triệu chứng và chẩn đoán u trung thất

– Tuổi bệnh nhân: giúp xác định nguyên nhân u trung thất:

+ Trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ: u thần kinh, chai sần.

+ Người lớn: U thần kinh, u, nang tuyến ức. U lympho và u tế bào mầm phổ biến hơn ở độ tuổi 20-40 và trên 40 tuổi: di căn ung thư đến các hạch bạch huyết trung thất phổ biến hơn.

3.1.1. Triệu chứng lâm sàng

-Các khối u trung thất không có triệu chứng có thể xuất hiện và khi không có triệu chứng, hầu hết các khối u trung thất đều lành tính.

– Do trung thất là một không gian hẹp chứa nhiều cơ quan khác nhau nên hội chứng trung thất là do chèn ép và vi phạm các cấu trúc, thành phần của trung thất. Nếu là u ác tính thì đa số có triệu chứng lâm sàng. Sau đây là những triệu chứng phổ biến nhất và có giá trị chẩn đoán:

+ Chèn ép tĩnh mạch chủ trên: gây phù nề áo trên, tuần hoàn bàng hệ ở vai và ngực, phù nề hõm thượng đòn, tím tái, nhức đầu, lừ đừ.

+ Khí nén, phế quản: ho, viêm đường hô hấp tái phát, ho ra máu, thở khò khè, khó thở.

+ Chèn ép thực quản: Nghẹn, nuốt khó, có thể nấc.

<3

+ Hội chứng Claude-Bernard Horner: Co đồng tử, co mí mắt, sa mi, đỏ bừng nửa mặt do chèn ép thần kinh giao cảm.

+ Chèn ép, xâm lấn thành ngực: gây đau ngực.

+ Hội chứng pancoast-tobias: do đám rối thần kinh cánh tay bị chèn ép.

+ Liệt cơ hoành do chèn ép thần kinh cơ hoành: Trên phim X quang phổi bên liệt cơ hoành phình to. Chẩn đoán được xác nhận bằng cách quan sát chuyển động của cơ hoành trên màn hình huỳnh quang tăng cường, cho thấy chuyển động giảm ở bên liệt của cơ hoành hoặc đảo ngược chuyển động của cơ hoành (trong khi hít vào, cơ hoành bị liệt mạnh trở lại).

+ Bệnh hô hấp, cao huyết áp, chảy nước dãi do chèn ép dây thần kinh phế vị.

– Triệu chứng chung:

+ Bệnh nhược cơ: biến động hàng ngày, hàng tháng, hàng năm tạo ra những đợt bùng phát rồi hồi phục. Bệnh nhược cơ có thể xuất hiện trên mí mắt, mặt, hầu họng hoặc tứ chi. Các kháng thể kháng thụ thể acetylcholine được tìm thấy trong xét nghiệm prostigmine hoặc huyết thanh có thể xác nhận chẩn đoán. Bệnh nhược cơ thường chỉ gặp ở u tuyến ức lành tính.

+ Sốt, sụt cân, chán ăn, các triệu chứng của hội chứng cận ung thư.

+ Hội chứng Pierre-Marie (ngón tay sần sùi, dày cân đầu chi, sưng đau bàn chân, cổ tay, khớp bàn tay).

+ Nổi hạch ở cổ, trên xương đòn, thường do di căn.

3.1.2. Chẩn đoán hình ảnh

– X quang phổi trực giao: cần đánh giá chi tiết ranh giới trung thất (cung tĩnh mạch chủ trên, cung nhĩ phải, cung động mạch chủ, cung thất trái), cửa sổ động mạch chủ phổi, tĩnh mạch đơn, mờ thực quản, bờ cột sống trái phải, thành sau đến xương ức Khoảng sáng, mặt sau tim, hình ảnh cột sống.

– Chẩn đoán u trung thất trên X-quang ngực thường là một khối mờ tròn tạo thành một góc tù của trung thất.

– Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có tiêm thuốc cản quang:

+ Xác định chính xác vị trí, kích thước của u trung thất và cho phép đánh giá mật độ cũng như mức độ ngấm thuốc của u, sự xâm lấn và chèn ép của các cấu trúc, thành phần u trung thất. .

+ Giúp phân biệt u trung thất với phình động mạch chủ, u mỡ trung thất và mảng mỡ màng ngoài tim.

+ Phương pháp sinh thiết, chọc hút xuyên thành ngực và phẫu thuật các khối u trung thất.

– Chụp cộng hưởng từ (mri): mri được ưu tiên hơn chụp cắt lớp vi tính (clvt) khi:

+ Xác định xâm lấn mạch máu, u xâm lấn cấu trúc tim, thần kinh.

+ Các trường hợp cần nhiều mặt cắt hơn: coronal và radial.

+ Khi bệnh nhân bị bệnh thận hoặc dị ứng cản trở việc sử dụng thuốc cản quang đường tĩnh mạch.

+ Có thể phân biệt rõ bờ khối u với mỡ trung thất hoặc mô mềm xung quanh.

+ mri vượt trội hơn clvt trong việc đánh giá xâm lấn đám rối thần kinh cánh tay.

MRI thường được sử dụng để đánh giá tổn thương thần kinh, bất thường mạch máu và dị dạng động mạch chủ.

– Siêu âm:

+ Giúp chẩn đoán bướu cổ trong lồng ngực, phân biệt u nang với u đặc, xác định sự lan rộng của u trung thất trước, chèn ép tim, tổn thương màng ngoài tim và hướng dẫn sinh thiết kim nhỏ.

+ Siêu âm qua nội soi rất hữu ích trong việc đánh giá tổn thương thực quản quanh thực quản.

– Y học hạt nhân: Xạ hình tuyến giáp sử dụng i hoặc i123 rất hữu ích cho những bệnh nhân có tổn thương ẩn ở vùng sau xương ức. Theo Park D.R. và cộng sự: se 93%, sp100%, kỹ thuật xạ hình tuyến giáp thông thường chính xác đến 94%.

+ Chẩn đoán technetium trong bệnh lý trung thất rất phức tạp vì technetium được tuyến nước bọt tiết ra rồi nuốt vào, toàn bộ thực quản dương tính. Tuy nhiên, phát hiện technetium ngay sau khi uống nước có thể giúp chẩn đoán lạc vị niêm mạc dạ dày.

3.1.3. Dấu ấn sinh học khối u trung thất

Ở những bệnh nhân có khối u trung thất trước, đặc biệt là người trẻ tuổi, cần đo nồng độ alpha-fetoprotein (afp), beta-human chorionic gonadotropin (hcg) và kháng nguyên carcinoembryonic (cea). Nồng độ AFP, HCG trong huyết thanh hoặc kết hợp cả hai thường tăng rõ rệt ở các khối u tế bào mầm ác tính, một số u quái và ung thư biểu mô.

– U tế bào ưa crôm: Tăng catecholamin và các sản phẩm niệu (catecholamin, vanillylmandelic acid, homovanillic acid). Các dấu ấn này có giá trị trong theo dõi bệnh nhân (giúp phát hiện tái phát hơn là chẩn đoán bệnh). Nồng độ của các dấu hiệu này được chỉ định cho những bệnh nhân bị đỏ bừng mặt, nhịp tim nhanh và đau đầu không rõ nguyên nhân.

– Một số u cận hạch [paragangliomas, ganglioneuromas, some neuroblastomas] cũng sản xuất norepinephrine và epinephrine].

3.1.4. Sinh thiết xâm lấn

– Khả năng sinh thiết dương tính phụ thuộc vào nhiều yếu tố:

+ Có hoặc không có triệu chứng tại chỗ.

+ Vị trí và mức độ thiệt hại.

+ không có thẻ u.

+ Các vết thương thu được gali.

– Những lưu ý khi sinh thiết:

+ Bệnh khu trú không triệu chứng: Không nên sinh thiết trước mổ nếu không có di căn ra trung thất trước, không tăng chất chỉ điểm khối u, không tích tụ gali.

+ Không sinh thiết u tuyến ức có vỏ bọc tốt vì sẽ làm lan rộng tế bào u ra khỏi vỏ và cản trở quá trình cắt bỏ triệt để u giai đoạn đầu. Tăng catecholamine trong máu và nước tiểu cũng là chống chỉ định sinh thiết.

+ Bệnh nhân có các triệu chứng xâm lấn tại chỗ như đau ngực dữ dội, khó thở, ho, nuốt khó, tràn dịch màng phổi, tắc tĩnh mạch chủ trên: cần sinh thiết kim nhỏ hoặc sinh thiết cắt trước mổ. Các khối u có triệu chứng thường là ác tính và cần hóa trị hoặc xạ trị hơn là phẫu thuật cắt bỏ.

+ Các khối hạch trung thất luôn phải sinh thiết, hiếm khi phải phẫu thuật.

– Chọn kỹ thuật sinh thiết dựa trên vị trí của bạn:

+ Tổn thương trung thất trước: soi trung thất, sinh thiết kim nhỏ.

+ Tổn thương trung thất sau: Sinh thiết kim nhỏ hoặc nội soi lồng ngực.

+ Bệnh lý trung thất: Nếu sâu dưới xương ức, soi trung thất qua đường sau xương ức; sinh thiết kim nhỏ hoặc soi lồng ngực.

3.2. Chẩn đoán mô bệnh học u trung thất

3.2.1. Kỹ thuật lấy mẫu khối u trung thất:

– Sinh thiết xuyên thành ngực được hướng dẫn bằng chọc hút bằng kim nhỏ, siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính.

– Nội soi phế quản được thực hiện khi ung thư phế quản xâm lấn vào trung thất nhằm đánh giá mức độ chèn ép của khối u trung thất lên khí quản. Với nội soi phế quản, các khối u và hạch bạch huyết ở trung thất có thể được sinh thiết qua thành khí quản, đặc biệt là với siêu âm nội soi.

– Nội soi thực quản khi có chèn ép thực quản hoặc nghi ngờ u thực quản và sinh thiết hạch trung thất sau nội soi thực quản.

– Nội soi trung thất sinh thiết được thực hiện khi có nốt hoặc di căn vùng trước trên và vùng trung thất.

– Nếu các phương pháp trên không hiệu quả, có thể mổ mở lồng ngực hoặc mổ bụng trung thất để chẩn đoán và điều trị khối u.

3.2.2. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (2004) Nhóm các khối u trung thất thường gặp

– U biểu mô.

+ U tuyến ức.

+ Ung thư biểu mô tuyến ức (bao gồm các khối u thần kinh nội tiết của tuyến ức).

– U tế bào mầm trung thất.

– U lympho trung thất và tạo máu.

+ u lympho tế bào b.

+ U lympho tế bào T.

+ U lympho Hodgkin trung thất.

+ Myelosarcoma và bệnh bạch cầu myeloid cấp tính.

– U trung mô tuyến ức và trung thất.

– U trung thất hiếm gặp.

– Bệnh di căn tuyến ức và trung thất trước.

3.3. Phân giai đoạn chẩn đoán u trung thất

Phân loại giai đoạn khối u tuyến ức của Tổ chức Y tế Thế giới (2004)

-t (khối u nguyên phát):

+tx: Khối u nguyên phát không xác định.

+t0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát.

+ t1: Khối u nằm hoàn toàn trong nang.

+ t2: U xâm lấn mô liên kết cạnh bao.

+ t3: U xâm lấn các tổ chức xung quanh như màng ngoài tim, trung thất màng phổi, thành ngực, phổi, mạch máu lớn.

+ t4: U có tổn thương lan tỏa ở màng phổi sát tim.

-n (hạch vùng):

+ nx: Không đánh giá được hạch vùng.

+n0: Không di căn hạch vùng.

+n1: Di căn hạch trung thất trước.

+ n2: Di căn hạch khác trong lồng ngực trừ hạch trung thất trước.

+ n3: Di căn hạch hình thang/hạch thượng đòn.

-m (chuyển):

+mx: Không thể đánh giá chuyển.

+ m0: Không di căn xa.

+ m1: di căn xa.

Giai đoạn chẩn đoán:

Giai đoạn i: t1 n0 m0.

Giai đoạn thứ hai: t2 n0 m0.

Giai đoạn thứ ba: t1 n1 m0; t2 n1 m0; t3 n0, 1 m0 .

Chu kỳ iv: t4 n bất kỳ m0; t bất kỳ, n2, 3 m0; t bất kỳ, n bất kỳ, m1.

Phân loại giai đoạn khối u tế bào mầm theo Tổ chức Y tế Thế giới (2004)

-t (khối u nguyên phát):

+tx: Khối u nguyên phát không xác định.

+t0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát.

+ t1: U giới hạn ở các cơ quan chính (tuyến ức và mỡ trung thất).

.t1a: u = 5 cm.

.t1b: Anh > 5 cm.

+ t2: U xâm lấn cơ quan lân cận hoặc có tràn dịch ác tính.

.t2a: u = 5 cm.

.t2b: Bạn > 5 cm.

+ t3: Khối u xâm lấn màng ngoài tim, màng phổi trung thất, thành ngực, mạch máu lớn, phổi và các cấu trúc xung quanh khác.

+ t4: U lan tràn màng phổi, màng tim.

-n (hạch vùng):

+ nx: Không đánh giá được hạch vùng.

+n0: Không di căn hạch vùng.

+ n1: di căn hạch vùng.

+n2: Di căn hạch trong lồng ngực, kể cả hạch trung thất trước.

+n3: Hình thang hoặc di căn hạch thượng đòn.

-m (di căn xa):

+mx: Không thể đánh giá chuyển.

+ m0: Không di căn xa.

+ m1: di căn xa.

Giai đoạn chẩn đoán:

– Giai đoạn i: U khu trú, chưa di căn, có thể cắt bỏ hoàn toàn.

– Giai đoạn ii: Khối u khu trú, chưa di căn, có thể cắt bỏ đại thể nhưng có thể còn sót lại vi thể.

– Giai đoạn III: u khu trú, có hoặc không có hạch vùng, chưa di căn xa, u nguyên phát không thể cắt bỏ hoàn toàn.

– Giai đoạn iv: Khối u đã di căn xa.

3.4. Điều trị u trung thất

U tuyến ức:

– U tuyến ức giai đoạn I: Phẫu thuật đơn thuần.

– U tuyến ức giai đoạn II: Cắt bỏ hoàn toàn nên kết hợp với xạ trị sau mổ.

– U tuyến ức giai đoạn ii (trường hợp không thể cắt bỏ hoàn toàn) và u tuyến ức giai đoạn iii: phẫu thuật kết hợp xạ trị sau mổ.

– U tuyến ức giai đoạn iii và iva không thể cắt bỏ: bắt đầu bằng hóa trị liệu trước phẫu thuật (sơ đồ bên dưới). Nếu đáp ứng tốt, tình trạng bệnh nhân cho phép: phẫu thuật cắt bỏ, hậu phẫu xạ trị đơn thuần hoặc hóa trị phối hợp.

– U tuyến ức không mổ được, tái phát hoặc di căn: Hóa trị. Phác đồ hóa trị liệu kết hợp thường được sử dụng:

+ Cisplatin (hoặc carboplatin), doxorubicin và cyclophosphamide (pac), có hoặc không có prednisolone.

+ Cisplatin (hoặc carboplatin), doxorubicin, cyclophosphamide và vincristine (adoc).

+ Etoposide và cisplatin (hoặc carboplatin).

+ Etoposide, ifosfamide và cisplatin (hoặc carboplatin).

U lympho trung thất: Hóa trị. Giải pháp chung:

– Phối hợp doxorubicin, bleomycin, vinblastine, dacarbazine (abvd) trong 6 liệu trình liên tiếp (có trường hợp dùng 8 liệu trình).

– Beacopp hoặc beacopp tăng cường: bleomycin, etoposide, doxorubicin, cyclophosphamide, vincristine, procarbazine và prednisolone.

– Stanford v: doxorubicin, vinblastine, nitrogen mù tạc, vincristine, bleomycin, etoposide, và prednisolone.

U tế bào mầm trung thất:

– U quái trung thất: Mọi trường hợp đều phải phẫu thuật, kể cả u quái lành tính. Kết hợp hóa trị liệu sau phẫu thuật cho u quái ác tính.

– Seminoma: Xạ trị kết hợp với hóa trị liệu dựa trên cisplatin.

– Khối u tế bào mầm có nguồn gốc không phải tinh trùng: hóa trị liệu dựa trên cisplatin. Trong một số trường hợp có thể kết hợp với phẫu thuật.

U tuyến giáp trung thất: Cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp với liệu pháp i131.

U thần kinh trung thất: Phẫu thuật. Khi khối u xâm lấn ra các vùng lân cận có thể kết hợp với xạ trị.